1997年2月至1999年2月，我院收治重型顱腦損傷患者90例?；杳詴r(shí)間為6天至68天。因?yàn)檫@些病人失去了知覺(jué)，他們不能用嘴吃飯。我們采用管飼營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，保持電解質(zhì)、氮和液體的平衡。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)討論如下。

臨床資料

一般資料90例患者行氣管切開(kāi)術(shù)。其中男性58例，女性32例。年齡19-81歲。腦干損傷29例，腦挫傷32例，顱內(nèi)血腫29例，均為首診。最短喂養(yǎng)時(shí)間為3天，最長(zhǎng)為65天。18例(20%)有反流。腹瀉7例，占7.8%;便秘11例，占12%。

消化道出血26例，占28.9%。管飼飲食由非元素飲食液與牛奶、糖、雞蛋等常見(jiàn)食物組成。簡(jiǎn)單地水解成大分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。它便宜，容易忍受，富含纖維素。

管飼途徑通過(guò)鼻飼管飼。

管飼法

注射器灌注，每2~3H1次，每次200~250 ml，每日總量1500~2000ml或遵醫(yī)囑。流質(zhì)飲食接近體溫38~40。飼管后，用10~20 ml溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，防止食物在管內(nèi)變質(zhì)、發(fā)酵或堵塞，兩次之間補(bǔ)充水分或汁液。50例中，反流13例，腹瀉5例，便秘6例。

緩慢滴注法是將輸液管插入瓶中，間斷或連續(xù)滴注。每日總量1500~2000ml，滴注時(shí)用熱水袋或取暖器保溫。夏季連續(xù)滴水時(shí)，應(yīng)注意流體密封，防止污染。50例中出現(xiàn)反流5例，腹瀉2例，便秘5例。2營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法由于患者處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法測(cè)量體重，所以我們采用測(cè)量臂圍的方法來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。

方法：臂圍=臂圍(cm)-0.314TSF(cm)。

測(cè)量左臂和右臂肩胛骨喙突和尺骨鷹嘴連線的中點(diǎn)。上肢自然放松下垂。測(cè)試者用拇指和食指捏住皮膚和皮下組織，使皮膚皺紋方向與上臂長(zhǎng)軸平行，用卡尺測(cè)量三次，取平均值。臂圍的橫向位置與TSF測(cè)得的水平一致，即上臂被一把軟尺圍在上臂中點(diǎn)，為期一周。

由于個(gè)體差異較大，很難用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷墻圍是否正常。因此，我們對(duì)同一個(gè)病人在管飼前后的控制進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，即以同一個(gè)病人前臂的肌肉周長(zhǎng)作為控制標(biāo)準(zhǔn)，在管飼的第一周每2天測(cè)量一次，之后每3天測(cè)量一次。并定期檢查血漿蛋白、糖、葡萄糖、尿糖、電解質(zhì)、氮等。

準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的攝入和輸出，為調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方提供依據(jù)，及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

綜合護(hù)理，由于患者抵抗力低，容易引起腸道感染，所以對(duì)管飼材料要嚴(yán)格清洗消毒，每天更換一次材料。每次管飼后，應(yīng)將空的針和碗煮沸并消毒，以備下次使用。

操作人員要洗手。

為了使患者能夠適應(yīng)，在管飼和滴注開(kāi)始時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液的用量應(yīng)較小，如每次管飼約50~100 ml，每h連續(xù)滴注約50ml，然后逐漸增加，液體濃度也應(yīng)由低到高逐漸增加，以避免液體在開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)明顯的高滲狀態(tài)。

每次飼管前，檢查并確保胃管在胃內(nèi)。

檢查方法如下：

直接吸胃液

聽(tīng)診器放在胃里，同時(shí)從胃管里注入10ml空氣，有空氣通過(guò)水的時(shí)候在胃里。

將胃管末端放入水碗中

常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)及并發(fā)癥的護(hù)理

便秘及其護(hù)理：由于患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，且患者喂以牛奶及纖維性食物較少，糞便在腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，導(dǎo)致糞便干燥堅(jiān)硬，排便不暢。要定期給瀉藥或開(kāi)塞露緩解便秘，必要時(shí)少量灌腸不保留是可行的。老年患者由于肛門(mén)括約肌松弛，大便干燥，往往灌腸效果不佳，需要人工排便，即用手指從直腸取出嵌頓的糞便。

同時(shí)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，增加富含纖維素的蔬菜和水果的攝入量。3.2.2腹瀉及其護(hù)理：腹瀉是由于各種原因引起的，使食物通過(guò)胃腸道的速度過(guò)快，導(dǎo)致排便次數(shù)增多，糞便稀薄未成形。管飼時(shí)腹瀉的原因主要有以下幾點(diǎn)：一是灌注過(guò)多引起的消化不良性腹瀉;灌注環(huán)節(jié)被污染，引起感染性腹瀉;

液體溫度過(guò)低，刺激腸蠕動(dòng)，引起腹瀉;昭昭醫(yī)考官網(wǎng)收集的第四件事是果汁中的脂肪太多，不會(huì)引起脂肪性腹瀉。嚴(yán)重腹瀉可引起胃腸大量液體流失，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。所以要觀察記錄糞便的性質(zhì)、顏色、頻率，并告知醫(yī)生。

同時(shí)，保留標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢查或培養(yǎng)。同時(shí)，病因治療：降低管飼液質(zhì)量和脂肪攝入量，保持管飼液溫度接近體溫，加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，服用黃連素等抗生素，必要時(shí)暫停管飼。此外，肛門(mén)周?chē)钠つw應(yīng)保持清潔干燥。

可以用溫水擦拭，然后涂上氧化鋅或單寧酸軟膏，防止皮膚潰瘍和炎癥。如果出現(xiàn)脫水癥狀，根據(jù)醫(yī)生的建議補(bǔ)充水分。

食物反流及其護(hù)理：反流是胃中的食物通過(guò)賁門(mén)和食道流出口腔的現(xiàn)象。原因是：賁門(mén)不完全閉鎖;胃內(nèi)容物過(guò)多滯留;腹部壓力增加。反流不僅影響營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，還會(huì)引起吸入性肺炎，甚至窒息。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。

首先選擇直徑合適的胃管。因?yàn)槭褂脦饽覛夤芮虚_(kāi)管時(shí)，一根胃管可能會(huì)造成腐蝕，引起食管支氣管瘺;經(jīng)賁門(mén)插入的胃管會(huì)因賁門(mén)不完全閉鎖而造成反流，長(zhǎng)期酸性反流也會(huì)導(dǎo)致食管狹窄。

在管飼之前，氣道中的痰應(yīng)該被吸出，以避免管飼后腹內(nèi)壓力的增加高引起返流。如痰液過(guò)多者需隨時(shí)吸痰，管飼后應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰，且動(dòng)作輕柔，吸痰管不宜插入過(guò)深，避免嗆咳，可防止返流。

吸痰數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣。第3，管飼時(shí)和管飼后取半臥位，借重力和坡度作用可防止返流。

翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免因搬動(dòng)病人時(shí)胃受機(jī)械刺激而引起返流?；杳圆∪艘蛭改c蠕動(dòng)減弱，消化液分泌減少，管飼應(yīng)緩慢逐步開(kāi)始。做法是第1d每2h給50ml電解質(zhì)溶液，第2d用稀釋的管飼食物(25ml開(kāi)水+25ml管飼食物)每2h1次，如無(wú)返流腹脹，第3d可每2～3h管飼食物200～250ml.

老年病人由于消化器官退行性改變，出現(xiàn)消化力下降，肌肉松弛等，容易出現(xiàn)返流。

因此，采取間斷分次緩慢滴注法，數(shù)量也應(yīng)由少漸多并予稀釋。一般第1d500ml，待病人適應(yīng)后增至所需的管飼量，出現(xiàn)返流時(shí)，應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔內(nèi)返流物。同時(shí)暫停管飼，記錄返流量，并行氣管切開(kāi)和口腔護(hù)理。

消化道出血及其護(hù)理：重型顱腦損傷病人常因丘腦下部——腦干、植物神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，粘膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。主要表現(xiàn)為胃管內(nèi)抽出咖啡色液體和柏油樣大便，嚴(yán)重者血壓下降出現(xiàn)休克，應(yīng)積極給予止血措施。

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