

觀(guān)察患者——觀(guān)察的內(nèi)容是什么?為了幫助你理解,昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編為你做了一個(gè)總結(jié):觀(guān)察病人就是對(duì)病人的病情進(jìn)行徹底的調(diào)查和研究,從而協(xié)助醫(yī)生做出診斷,給予及時(shí)的治療和制定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。
觀(guān)察是持續(xù)的,因?yàn)椴∏榈淖兓莿?dòng)態(tài)發(fā)展的,需要護(hù)士具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)觀(guān)察病情。
觀(guān)察是一個(gè)系統(tǒng)工程,從體征到癥狀,從身體到精神。這樣可以及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)生提供第一手信息,使患者盡快得到正確的診斷、治療和護(hù)理,也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和護(hù)理質(zhì)量的提高。
一、一般性意見(jiàn)
1.發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)發(fā)育是通過(guò)身高、胸圍、體型和身體各部位對(duì)稱(chēng)性的年齡比較來(lái)估計(jì)的。營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)皮膚、頭發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育來(lái)判斷的。
2.臉就是表情。臉和表情可以反映病人的精神狀態(tài)和病情的輕重緩急。比如高燒患者出現(xiàn)臉頰潮紅、呼吸急促、嘴唇干澀等急性癥狀;肺結(jié)核長(zhǎng)期發(fā)熱患者常表現(xiàn)為消瘦、乏力、臉色蒼白、精神萎靡、視力低下等慢性癥狀。休克患者面色蒼白,冷汗淋漓,嘴唇發(fā)紺。破傷風(fēng)患者一臉苦笑;當(dāng)一些疾病引起疼痛時(shí),患者往往會(huì)出現(xiàn)皺眉、閉眼、呻吟、輾轉(zhuǎn)反側(cè)等疼痛癥狀。
3.姿勢(shì)和姿勢(shì)病人的動(dòng)靜姿勢(shì)和姿勢(shì)往往與疾病有關(guān),不同的疾病可以使病人采取不同的姿勢(shì)。大部分患者一般安靜平臥,活動(dòng)自如,稱(chēng)為自動(dòng)體位。極度疲憊、意識(shí)不清、失去知覺(jué)的病人,因?yàn)椴荒茈S意活動(dòng)軀干和四肢,需要?jiǎng)e人來(lái)活動(dòng)。因疾病影響而被迫采取某種姿勢(shì)來(lái)緩解疼痛的人,稱(chēng)為強(qiáng)迫姿勢(shì)。
如胸膜炎或胸腔積液患者喜歡保持患病側(cè)的睡眠姿勢(shì),以減少患側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)和疼痛,不使積液壓迫肺部,從而增強(qiáng)健康側(cè)肺的呼吸活動(dòng),達(dá)到代償?shù)哪康?。如急性肺水腫、心力衰竭患者常采取坐位緩解呼吸困難;比如急性闌尾炎和腹膜炎患者,經(jīng)常采取彎腰抱腹的姿勢(shì),以減輕腹肌的緊張。有些姿勢(shì)和姿勢(shì)是疾病本身的固有癥狀,例如腦膜炎和破傷風(fēng)患者由于背部肌肉痙攣而使角弓逆轉(zhuǎn)。
4.皮膚粘膜的一些疾病的變化可以通過(guò)皮膚粘膜反映出來(lái)。比如休克患者皮膚濕漉漉,四肢冰冷,面色蒼白;鞏膜、皮膚黃色染色提示黃疸,常為肝膽疾病的癥狀;皮膚、粘膜發(fā)紺,特別是缺氧導(dǎo)致心肺功能不全患者的唇、四肢發(fā)紺;脫水患者皮膚干燥,彈性下降。因此,在觀(guān)察患者時(shí),要注意皮膚彈性、顏色、溫度和濕度、皮疹、出血和水腫。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者,還要觀(guān)察皮膚顏色和褥瘡易發(fā)區(qū)的變化。
5.飲食和睡眠飲食在疾病治療中起著重要的作用,因此要觀(guān)察患者的食欲、進(jìn)食量、飲水量、厭食和異物成癮情況,以及治療的特殊飲食。比如糖尿病患者的飲食控制與治療效果密切相關(guān)。睡眠深度、時(shí)間長(zhǎng)短、失眠或嗜睡都要仔細(xì)觀(guān)察。肝昏迷或腦出血患者失去知覺(jué)后的鼾聲應(yīng)仔細(xì)辨別。如有疑問(wèn),觀(guān)察患者是否能醒過(guò)來(lái),了解是否有意識(shí)障礙。
6.排泄物的觀(guān)察
(1)尿液和糞便的觀(guān)察
(2)糞便的觀(guān)察與疾病的診斷和治療密切相關(guān)
痰液觀(guān)察:肺支氣管病變,呼吸道粘膜受刺激,分泌物增多,痰液可能咯出。如肺炎球菌肺炎咳痰生銹;肺水腫患者咯粉紅色泡沫痰;輕拍
二、生命體征的觀(guān)察當(dāng)身體的病情發(fā)生變化時(shí),生命體征也會(huì)隨之變化。觀(guān)察的重點(diǎn)應(yīng)該放在動(dòng)態(tài)變化上,因?yàn)樗鼈兎从沉巳淼臓顩r,往往是重病的信號(hào)(見(jiàn)第九章)。
三、對(duì)意識(shí)的觀(guān)察表明大腦皮層的功能狀態(tài),反映疾病對(duì)大腦的影響程度,是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦出血、腦炎等。會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。清醒患者語(yǔ)言清晰,思維合理,表達(dá)清晰,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物記憶清晰。臨床上,意識(shí)障礙可分為:
1.意識(shí)模糊是一種輕度的意識(shí)障礙,表現(xiàn)為對(duì)自己和周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心,回答簡(jiǎn)短緩慢,表情冷漠,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的方位完全或部分障礙。注意觀(guān)察意識(shí)的變化和患者的安全,保持休息環(huán)境安靜,提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分。
2.譫妄是與知覺(jué)障礙和注意力喪失相混淆,表現(xiàn)為語(yǔ)無(wú)倫次、幻想、幻聽(tīng)、定向力喪失、躁動(dòng)不安等。注意在床邊設(shè)置床檔,防止從床上掉下來(lái)。
3.嗜睡病理性持續(xù)睡眠,可被輕度刺激和語(yǔ)言喚醒,醒來(lái)后能正確回答并配合體檢,但刺激停止后可再次入睡。注意觀(guān)察嗜睡的性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、頻率和夜間睡眠情況,醒來(lái)要吃飯保證營(yíng)養(yǎng)。
4.睡覺(jué)是一種中度的意識(shí)障礙?;颊咛幱谏疃人郀顟B(tài),需要強(qiáng)烈刺激或反復(fù)大聲呼喚才能醒來(lái)。醒來(lái)后缺乏表情,回答含糊不清,答非所問(wèn),很快就睡著了。注意血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)的變化,防止墜床和受傷。
5.昏迷是一種高度意識(shí)障礙,可分為:
(1)淺昏迷時(shí)失去自主運(yùn)動(dòng),對(duì)周?chē)挛锖吐暪獯碳o(wú)反應(yīng),但在眶上凹口受壓等強(qiáng)刺激時(shí)可出現(xiàn)痛苦的表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射都存在。呼吸、血壓、脈搏等。一般沒(méi)有明顯的變化。第二,大便潴留或失禁。注意觀(guān)察意識(shí)狀態(tài),監(jiān)測(cè)生命體征,保持呼吸道通暢,維持營(yíng)養(yǎng),保持大便通暢。
(2)深度昏迷意識(shí)完全喪失,對(duì)任何強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng),腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔反射全部喪失,肢體肌肉柔軟,出現(xiàn)尿失禁,生命體征也有不同程度的梗阻,呼吸不規(guī)則,呼吸暫?;驀@息,血壓下降。注意生命體征的觀(guān)察和監(jiān)測(cè)。氣管切開(kāi)術(shù)中持續(xù)昏迷患者的氣道應(yīng)保持通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂,預(yù)防各種并發(fā)癥,維持熱量供應(yīng),鼻飼流食。
四、瞳孔對(duì)瞳孔變化的觀(guān)察很多疾病變化的重要指征,尤其是腦部疾病、藥物或食物中毒等。
1.正常瞳孔在自然光下為2.5—3.5毫米,其邊、圓、邊大小相等整齊,對(duì)光反應(yīng)靈敏。當(dāng)光線(xiàn)照射瞳孔時(shí)雙側(cè)瞳孔立即縮小,移去光源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當(dāng)一側(cè)瞳孔受到光線(xiàn)刺激后,對(duì)側(cè)也立即縮小。
2.異常瞳孔小于2mm為縮小,大于6mm為擴(kuò)大,無(wú)屬異常,不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大,常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒;雙側(cè)瞳孔縮小,常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒;雙側(cè)瞳孔忽大忽小,可為腦疝的早期癥狀,因顱內(nèi)占位性病變對(duì)腦干的壓迫,而引起瞳孔大小異常;一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生,危重病人瞳孔突然擴(kuò)大,常是病情急劇變化的標(biāo)志。
3.瞳孔對(duì)光反應(yīng)以拇指和食指分開(kāi)上下眼瞼,露出眼球,用電筒光直接照射瞳孔,以觀(guān)察瞳孔對(duì)光線(xiàn)的反應(yīng)是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人,根據(jù)程度不同,對(duì)光反應(yīng)可以存在遲鈍或消失。
五、藥物應(yīng)用的觀(guān)察藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射,而且要注意觀(guān)察各種藥物療效和毒副作用。對(duì)一些特殊藥物如利尿劑、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、胰島素、抗凝劑等,在使用前應(yīng)對(duì)病人情況有全面了解,并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度,準(zhǔn)確掌握劑量,注意給藥的濃度、速度和方法,用藥過(guò)程中隨時(shí)觀(guān)察效果及反應(yīng),同時(shí)對(duì)病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細(xì)致觀(guān)察。
六、心理狀態(tài)的觀(guān)察病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系,不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。
護(hù)士可從病人的語(yǔ)言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來(lái)推知病人的心理活動(dòng)。做為一名護(hù)士,首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì),以自己的言語(yǔ)和態(tài)度取得病人的信任。細(xì)致地觀(guān)察和了解,及時(shí)地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人康復(fù)的社會(huì)、心理因素。根據(jù)病人的具體情況和特點(diǎn),做耐心細(xì)致的工作,消除影響病人心理的不良因素,使之以的心理狀態(tài)配合治療,盡快康復(fù)。
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