參加2017年實踐技能考試的考生，以下是2017臨床醫(yī)師實踐技能：關節(jié)痛診斷思路-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)的介紹，希望對考生有幫助。更多信息，請關注昭昭醫(yī)考官網(wǎng)上醫(yī)師資格渠道。

1.病史收集

(1)目前病史：病史對關節(jié)痛的病因分析頗具啟發(fā)性，需詳細詢問以下問題：

1)發(fā)病方式：急性發(fā)病?？紤]急性關節(jié)痛的常見病，慢性發(fā)病常考慮慢性關節(jié)痛的常見病，如急性痛風性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、風濕熱等。類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎往往起步較慢。

2)性別：有出血傾向的男性可考慮血友病關節(jié)炎；脊椎關節(jié)炎、痛風多見于男性；系統(tǒng)

紅斑狼瘡在女性中更常見。

3)年齡：風濕熱、傳染性關節(jié)炎多見于青少年；系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于20 ~ 40歲人群。骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤多見于中老年人。肩周炎常發(fā)生在50歲以上。

4)發(fā)病誘因：是否有感冒、疲勞、懷孕、分娩、感染、精神因素。痛風性關節(jié)炎常發(fā)生在暴飲暴食后；風濕熱發(fā)病前1 ~ 4周有鏈球菌感染史(扁桃體炎、咽炎)。

5)關節(jié)表現(xiàn)：單一關節(jié)疼痛一般見于感染性關節(jié)炎或創(chuàng)傷性關節(jié)炎，骨關節(jié)炎也可見；最初的疼痛僅位于第一跖趾關節(jié)，見于痛風；大關節(jié)對稱性和游走性疼痛在風濕熱中更常見；類風濕性關節(jié)炎以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)或腕關節(jié)等上肢關節(jié)疼痛多見；疼痛主要在膝關節(jié)、踝關節(jié)等下肢關節(jié)，多見于脊柱關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎；在骨關節(jié)炎中可以看到遠端手的指間關節(jié)疼痛。

6)關節(jié)外表現(xiàn)(全身表現(xiàn)):是否發(fā)熱、咽痛、晨僵、貧血、皮下結節(jié)、口腔潰瘍、眼炎(鞏膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等)。)，病程中伴有尿道炎、腸炎、心包炎、淋巴結腫大。

7)伴隨疾?。寒敯橛心摱狙Y和一些急性感染性疾病，或關節(jié)腔內(nèi)注射藥物后關節(jié)腫脹疼痛時，考慮感染性關節(jié)炎；菌痢后關節(jié)痛或尿路感染后關節(jié)痛，考慮反應性關節(jié)炎(Wright綜合征)；有貧血發(fā)熱出血的，考慮急性白血病；伴有發(fā)熱和多系統(tǒng)損害，考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

8)用藥：長期服用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛和運動障礙的患者，考試慮股骨頭缺血性壞死的可能性。

9)職業(yè)：重體力勞動者、運動員、運動障礙者?；紕?chuàng)傷性關節(jié)炎；經(jīng)常旋轉前臂和拉伸關節(jié)的工人，如木匠、水管工和網(wǎng)球運動員，可能患有橈臂滑囊炎，導致關節(jié)疼痛。

(2)詢問既往病史和其他病史

1)其他疾病及關節(jié)痛史：是否有甲狀腺疾病、糖尿病、肝炎、肺結核等疾病。

2)個人史和家族史：家庭中是否有類似疾病和其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性質(zhì)，是否有因工作導致的關節(jié)損傷和過度使用，是否使用過某些藥物，是否接觸過毒物。

2.身體檢查關節(jié)的局部檢查很重要，但全身情況的檢查也不能忽視，因為有些關節(jié)炎是全身疾病的一部分，如敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。經(jīng)常表現(xiàn)出關節(jié)痛。

(1)地方聯(lián)合檢查

1)病變范圍：確定是單關節(jié)病變還是多關節(jié)病變。單關節(jié)疾病多見于化膿性關節(jié)炎和急性痛風性關節(jié)炎。多關節(jié)疾病在類風濕性關節(jié)炎中更常見。

2)患關節(jié)是否雙側對稱：對稱性關節(jié)腫痛在類風濕性關節(jié)炎中最為常見。

3)是否存在外周肌肉萎縮：類風濕性關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎等慢性關節(jié)炎疾病中發(fā)現(xiàn)關節(jié)外周肌肉明顯萎縮。

4)是否

5)關節(jié)腫脹：類風濕性關節(jié)炎可見指間關節(jié)梭形腫脹；指關節(jié)堅硬骨質(zhì)，見于骨關節(jié)炎。

6)關節(jié)腔是否積液：膝關節(jié)腔積液較多時，可出現(xiàn)浮髕骨現(xiàn)象，主要見于急性化膿性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風急性期。對于關節(jié)積液患者，關節(jié)腔穿刺滑液檢查有助于鑒別診斷。

7)是否有運動障礙或關節(jié)畸形：類風濕性關節(jié)炎可見指關節(jié)尺偏、鵝頸畸形；膝外翻畸形在骨關節(jié)炎中很常見。

(2)體檢：是否有貧血、肥胖、眼炎、皮疹、皮下結節(jié)、周圍淋巴結腫大、肺咯吱聲、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常等。

3.輔助檢查

(1)實驗室檢查

1)血常規(guī)：類風濕關節(jié)炎、痛風等疾病活動期可見白細胞升高；白細胞顯著增加時考試慮感染性關節(jié)炎的可能性；有幼稚細胞，考慮急性白血病。

2)尿常規(guī)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的尿檢常出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細胞、白細胞甚至管狀型。

3)血沉：血沉測定有助于區(qū)分關節(jié)病變是炎性還是非炎性。在大多數(shù)骨關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和各種炎性關節(jié)炎的穩(wěn)定期，ESR是正常的，而在各種炎性關節(jié)炎的活躍期，ESR迅速升高。

4)血清抗鏈霉素“0”效價測定：抗“0”有助于風濕熱的診斷。

5)血尿酸的測定：血尿酸的明顯升高對痛風的診斷有重要價值。

6)自身抗體：類風濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體有助于類風濕關節(jié)炎的診斷；抗核抗體、抗ENA抗體和抗dsDNA抗體有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。

7)遺傳標記：HLA-B27基因亞型有助于強直性脊柱炎的診斷。

(2)影像學檢查：可觀察關節(jié)面、關節(jié)腔、軟組織及關節(jié)周圍骨結構的變化。

1)X線片：關節(jié)X線片可見軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、關節(jié)面模糊、骨質(zhì)侵蝕、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)融合、脫位。胸部x光片可以顯示是否有間質(zhì)性肺病或胸腔積液。

2)CT比普通X線更靈敏。骶髂關節(jié)CT可早期發(fā)現(xiàn)期的骶髂關節(jié)病變。

：手關節(jié)及腕關節(jié)的MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的滑膜炎改變、骨質(zhì)破壞;骶髂關節(jié)MRI對于診斷早期強直性脊柱炎也很有幫助。

(3)其他檢查

1)關節(jié)腔穿刺以及滑液檢查：關節(jié)滑液的顏色、黏蛋白含量、蛋白含量、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)及分類、有無晶體、有無病源菌等，對各類型關節(jié)炎的鑒別診斷有一定意義，特別是對化膿性關節(jié)炎和痛風的診斷有參考價值。痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作時，抽取滑液檢查，在偏振光顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)呈針狀的尿酸鹽結晶，這是診斷痛風性關節(jié)炎的金標準檢查方法。

2)關節(jié)鏡及關節(jié)滑膜組織活檢：可以在關節(jié)鏡下進行滑膜組織活檢，并對滑膜進行組織病理學分析，這種方法創(chuàng)傷小，活檢成功率高，對于多種不同類型關節(jié)炎的診斷、鑒別診斷均有很高的價值。

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