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2021鄉(xiāng)村全科助理備考：糖尿病的治療原則、預(yù)防、轉(zhuǎn)診

【考頻指數(shù)】【考點(diǎn)精講】治療原則與預(yù)防

(一)治療原則強(qiáng)調(diào)早期診斷、規(guī)范長(zhǎng)期綜合治療、治療措施個(gè)性化的原則。其治療目的是控制血糖、控制血壓、控制血脂，從而防止或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。其治療原則有：糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、合理用藥、自我監(jiān)測(cè)，即所謂的“五駕馬車(chē)”，缺一不可。

1.對(duì)病人及家屬的教育是糖尿病重要的基本治療措施之一。作為家庭保健人員，尤其是配偶也應(yīng)參與其中。近年來(lái)，糖尿病患者開(kāi)始重視同伴教育，而對(duì)糖尿病患者進(jìn)行小組管理往往優(yōu)于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育。教學(xué)內(nèi)容可以根據(jù)管理對(duì)象確定。

2.飲食治療是基礎(chǔ)治療，應(yīng)長(zhǎng)期實(shí)施，并隨病情變化而改變。對(duì)于糖尿病人來(lái)說(shuō)，飲食治療的總體目標(biāo)是控制每日總熱量。

(1)制定總熱量計(jì)畫(huà)：理想體重(kg)=身高(cm)-105的簡(jiǎn)單計(jì)算公式。

(2)根據(jù)工作性質(zhì)、理想體重的不同計(jì)算每日所需熱量。成年人在休息狀態(tài)下給予熱量20-25kcal/kg;輕體力勞動(dòng)25~30kcal/kg;中體力勞動(dòng)30~35kcal/kg;重體力勞動(dòng)>35kcal/kg。應(yīng)增加兒童、孕婦、消瘦、伴發(fā)消耗性疾病者、肥胖者酌情減少。糖類(lèi)含量：含糖總量55%~60%，糖類(lèi)1g，熱量為4kcal，每日熱量為250~400g，按理想體重和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算，每日熱量為250~400g(5~8兩)。不能吃蔗糖及其產(chǎn)品。每天吃蔬菜500~750g，葉子菜含糖低，飯量大的人可以多吃。

蛋白含量：成人每日能量攝入量為15~20%，成人每日能量攝入量為1.0g，孕婦1.5~2g，兒童2~3g，如果有糖尿病腎病，血尿素氮升高的人群應(yīng)該限制在0.6~0.8g。1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生4kcal熱量。熱量占總熱量的25%~30%，不吃油炸食品、內(nèi)臟、肥肉，少吃堅(jiān)果類(lèi)食物。一克脂肪產(chǎn)生9克熱量。

(3)三餐分熱量：是1/5,2/5,2/5,1/3,1/3,1/3。

3.提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感度，可在一定程度上降低血糖、調(diào)節(jié)血脂、適當(dāng)減重、增強(qiáng)體質(zhì)。運(yùn)動(dòng)的原則是個(gè)體化，循序漸進(jìn)，根據(jù)年齡、性別、體力狀況、病情和有無(wú)并發(fā)癥等因素，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

(1)身體鍛煉的時(shí)間最好在餐后0.5~1小時(shí)開(kāi)始，避免空腹運(yùn)動(dòng)引起低血糖。

(2)運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)隨身攜帶少量食物，如點(diǎn)心、糖塊，出現(xiàn)低血糖可立即進(jìn)食，并能保護(hù)自己。

(3)注意保護(hù)足部，避免受傷，避免跌倒，造成骨折。

4.藥物治療。

1、口服降血糖藥。

1)雙胍類(lèi)藥物：常用藥物是二甲雙胍，減少肝臟葡萄糖輸出，降低血糖。對(duì)于肥胖或超重的2型糖尿病患者，有減重趨勢(shì)。1型糖尿病在胰島素治療基礎(chǔ)上如血糖波動(dòng)較大的患者，加用雙胍類(lèi)藥物可穩(wěn)定病情。副作用為胃腸道反應(yīng)，偶有過(guò)敏反應(yīng)，在肝、腎功能不全、血量休克、心力衰竭等情況下，偶有乳酸酸中毒，應(yīng)慎用。

2)磺脲類(lèi)藥物比較常見(jiàn)的有格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。促進(jìn)胰島素分泌，通過(guò)提高胰島素分泌來(lái)降低血糖。2型糖尿病患者最好不要肥胖。副作用是低血糖;

3)格列奈類(lèi)藥物：包括瑞格列奈和那格列奈，是一種非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑，通過(guò)刺激較早分泌的胰島素相降低餐后血糖，其特點(diǎn)是吸收快，起效快，作用時(shí)間短。副反應(yīng)為低血糖，但發(fā)生率、嚴(yán)重性均低于磺脲類(lèi)藥物。

4)α-葡萄糖苷酶抑制劑：主要有阿卡波糖和伏格列波糖，主要是通過(guò)抑制腸道α-葡萄糖苷酶酶抑制劑來(lái)延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖患者適用。可以單獨(dú)服用，也可以與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)藥物或胰島素聯(lián)合使用。副作用有腹脹、腹瀉、排便等胃腸反應(yīng)。

(二)胰島素治療適應(yīng)證：

①型糖尿病;

②2型糖尿病，口服降糖藥效果不佳;

③急性糖尿病并發(fā)癥;

④并發(fā)嚴(yán)重感染;

⑤手術(shù)前后;

③合并嚴(yán)重糖尿病的慢性并發(fā)癥;

⑦糖尿病患者，妊娠糖尿病患者;

③胰腺全切和營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的糖尿病繼發(fā)糖尿病。胰島素制劑：按作用特點(diǎn)分為：速效(超短效)胰島素類(lèi)似物、短效(常規(guī))胰島素或胰島素類(lèi)似物、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素或胰島素類(lèi)似物;副作用：胰島素及類(lèi)似胰島素的不良反應(yīng)為低血糖，與高劑量的藥物、運(yùn)動(dòng)過(guò)量、飲食過(guò)多有關(guān)，特別是接受強(qiáng)化治療的患者更常見(jiàn)。脂肪萎縮及過(guò)敏反應(yīng)較少出現(xiàn)不良反應(yīng)。

注射胰島素的部位和方法：通常在腹部、臀部、上臂和大腿部位皮下注射，病人可輪換注射不同部位，其中腹部血流量大，吸收最快。另外，注射后應(yīng)在10~15秒內(nèi)拔針，以免藥水外溢;注射后不能用手搓揉，以免局部血液循環(huán)增多，影響藥物的吸收。在進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或工作時(shí)，最好選擇活動(dòng)量較少的部位，以免吸收過(guò)快引起低血糖。貯藏：存放于2~8℃，最好置于冰箱保鮮層，并將藥片放置于箱內(nèi)。

自我監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容包括：血糖和尿糖，記錄體重、血壓、飲食用量、用藥情況，定期(至少每年一次)檢測(cè)糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白，以查尿酮體。住院監(jiān)控內(nèi)容：每3~6個(gè)月定期復(fù)查糖化血紅蛋白(HbA1c)，了解糖尿病的控制程度，及時(shí)調(diào)整治療方案。在0.5~1年內(nèi)測(cè)尿微量白蛋白。了解血脂水平、心、肝、腎、神經(jīng)功能及眼底情況，及早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管并發(fā)癥，并給予相應(yīng)的治療。

(二)三級(jí)預(yù)防。

1.一級(jí)預(yù)防針對(duì)糖尿病易感人群和潛在表現(xiàn)為糖尿病的人群，通過(guò)健康教育和健康促進(jìn)，改變和減少不利的環(huán)境、行為因素，使糖尿病的發(fā)生率降到最低。

主要預(yù)防目標(biāo)是：

①血糖調(diào)節(jié)障礙，目前或以前為IGT或IFG;

②2型糖尿病患者的一級(jí)親屬;

③體重超標(biāo)、肥胖(BMI≥24)，男性腰圍大于90cm，女性腰圍大于85cm;

④高血壓病人;

⑤血脂異常者;

⑥年齡大于40歲者;

⑦巨大兒(出生體重大于4kg)生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史;

③心腦血管病患者及靜坐生活方式。

2.二級(jí)預(yù)防主要是對(duì)糖尿病做到早診斷、早治療，通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀糖尿和糖尿病前期人群，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行早期干預(yù)。

3.三級(jí)預(yù)防的目的。

急性并發(fā)癥的預(yù)防;

慢性并發(fā)癥。重點(diǎn)是盡早、定期檢查新發(fā)現(xiàn)的糖尿病和IGR患者是否有大血管病變和微血管病變。

(三)推薦指示。

1.糖尿病患者在合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后，再經(jīng)藥物治療，血糖控制不滿意時(shí)。

2.糖尿病患者發(fā)生尿酮體(+)或超過(guò)300mg/dl的血糖升高。

3.已經(jīng)注射胰島素的人，血糖持續(xù)超過(guò)300mg/dl。

4.發(fā)生急性并發(fā)癥。

5.病人已經(jīng)出現(xiàn)了慢性并發(fā)癥，難以確診，需要轉(zhuǎn)院進(jìn)一步診治。

6.合并其他疾病的病人需要進(jìn)一步診斷。

【進(jìn)階攻略】糖尿病的治療是最重要的，必須注意把握。不同的治療方法包括適應(yīng)證、禁忌證?？碱}中只要提到身高、體重，就是肥胖，基本就可以選擇雙胍類(lèi)。

【易錯(cuò)易混淆辨析】各種治療的不良反應(yīng)需要鑒別。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.易引起嚴(yán)重低血糖不良反應(yīng)的口服降糖藥是

A.磺脲類(lèi)口服降糖藥

B.雙胍類(lèi)口服降糖藥

C.α-葡萄糖苷酶抑制劑

D.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

E.胰島素增敏劑

2.糖尿病病人最基礎(chǔ)的治療措施是

A.飲食治療

B.適當(dāng)體育鍛煉

C.雙胍類(lèi)降血糖藥

D.磺脲類(lèi)降血糖藥

E.胰島素

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】磺脲類(lèi)口服降糖藥誘發(fā)低血糖的概率高于其他口服降糖藥，可能與該類(lèi)藥物的半衰期較長(zhǎng)有關(guān)，從而增加了低血糖反應(yīng)的機(jī)會(huì)。其次，長(zhǎng)期使用磺脲類(lèi)口服降糖藥刺激胰島素分泌可引起高胰島素血癥，并有使體重增加的傾向。還有惡心、嘔吐、消化不良、肝功能損害、粒細(xì)胞減少、皮疹等。

2.A

【答案解析】飲食治療是糖尿病一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施。對(duì)1型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排等基礎(chǔ)上配合胰島素的治療有利于控制高血糖和防止低血糖的發(fā)生。

對(duì)2型糖尿病患者，尤其是肥胖和超重患者，飲食治療有助于減輕體重、改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓等情況。

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