西醫(yī)綜合考研：病理學(xué)焦點(diǎn)誘導(dǎo)(8)心血管系統(tǒng)疾病
心血管系統(tǒng)疾病
一.動(dòng)脈硬化
定義：主要涉及大中型動(dòng)脈。病理特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì)沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜上，導(dǎo)致內(nèi)膜局灶性纖維增厚，深部成分壞死崩解，形成動(dòng)脈粥樣硬化，從而使動(dòng)脈壁硬化，管腔變窄。
動(dòng)脈粥樣硬化一般是指動(dòng)脈壁增厚，動(dòng)脈硬化失去彈性的一種疾病。
危險(xiǎn)因素：高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病和高胰島素血癥，其他如雌激素和甲狀腺素
病理改變：脂肪斑塊期、纖維斑塊期、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊期(動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化的典型病變)。
繼發(fā)性病變：斑塊出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化和動(dòng)脈瘤形成
二.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化
最常見的部位是左冠狀動(dòng)脈前降支，其次是右主干、左主干和后降支
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
病因病機(jī)：
1.冠狀動(dòng)脈供血不足；
2.心肌耗氧量急劇增加。
病變類型
1.心絞痛：一種臨床綜合征，其特征為由急性暫時(shí)性缺血引起的胸痛和由冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧量急劇增加引起的心臟缺氧。
2.心肌纖維化是指冠心病中度至重度狹窄引起的心肌細(xì)胞萎縮或肥大、間質(zhì)纖維組織增生和廣泛的多灶性心肌纖維化。
3.心肌梗死：冠狀動(dòng)脈供血嚴(yán)重持續(xù)中斷，在一定范圍內(nèi)引起心肌缺血性壞死。臨床上有嚴(yán)重、持續(xù)的胸骨疼痛，不能通過休息和化學(xué)藥物緩解,跨壁心肌梗死最常見的部位是左冠狀動(dòng)脈前降支的供血區(qū)，即左心室前壁、心尖和室間隔前2/3。
4.冠狀動(dòng)脈猝死
三、高血壓
定義：是一種以全身動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的全身獨(dú)立疾病，也稱為原發(fā)性高血壓。分為慢進(jìn)行性高血壓和快進(jìn)行性高血壓，主要累及全身小動(dòng)脈，引起全身動(dòng)脈硬化。
緩慢進(jìn)行性高血壓的分期
1.功能失調(diào)期
病理改變：全身小動(dòng)脈間歇性痙攣，伴有晚期神經(jīng)功能障礙，血管無器質(zhì)性改變
表現(xiàn)：血壓波動(dòng)，血壓升高，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、情緒不穩(wěn)。
2.動(dòng)脈病變階段
A.小動(dòng)脈硬化：主要表現(xiàn)為小動(dòng)脈壁玻璃體變性，導(dǎo)致壁增厚、硬化和管腔狹窄。光鏡下，小動(dòng)脈壁增厚、透明，he染色顯示無結(jié)構(gòu)的均勻紅色染料，管腔狹窄甚至閉塞。
B.動(dòng)脈粥樣硬化：小動(dòng)脈壁增厚，管腔狹窄
C.動(dòng)脈硬化
表現(xiàn)：血壓持續(xù)穩(wěn)定上升，出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、注意力不集中等明顯癥狀。
3.內(nèi)臟疾病階段：心臟病、腎病、腦病(腦出血、腦水腫、腦軟化)、視網(wǎng)膜病
腦出血是高血壓最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。最常見的部位是基底神經(jīng)節(jié)和內(nèi)囊。
風(fēng)濕
定義：是一種與A組溶血性鏈球菌B感染有關(guān)的過敏性疾病，主要累及全身結(jié)締組織，其特征性疾病形成風(fēng)濕性肉芽腫。
病理變化
1.變質(zhì)滲出期
2.增生期或肉芽腫期：風(fēng)濕性小體的形成具有診斷意義
3.纖維化階段或愈合階段
風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎
主要侵犯心臟瓣膜，二尖瓣最為常見；早期疣狀心內(nèi)膜炎形成疣狀贅生物——白色血栓。
風(fēng)濕性心外膜炎或風(fēng)濕性心包炎：常與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和心肌炎同時(shí)發(fā)生，主要累及內(nèi)臟心外膜，主要滲出纖維素和絨毛心。
慢性瓣膜性心臟?。憾獍戟M窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等。
二尖瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)和心臟改變
肺動(dòng)脈壓升高，右心室負(fù)荷加重，右心室代償增大。失代償后，左心房及全身靜脈充血(表現(xiàn)為右心衰竭如頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫、漿膜腔積液)。
當(dāng)狹窄嚴(yán)重時(shí)，左心室收縮，x光顯示梨形中心
二尖瓣關(guān)閉不全：左心房和左心室代償性肥大；收縮期心尖區(qū)通氣雜音。
心力衰竭
定義：指由于心肌收縮和/或舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的病理過程。發(fā)病的主要環(huán)節(jié)是心肌收縮和舒張功能下降。
原因：
1.原發(fā)性心肌收縮和舒張功能障礙：心肌損傷、心肌能量代謝障礙
2.心臟超負(fù)荷了
A.壓力超負(fù)荷(后負(fù)荷):左心室與高血壓和主動(dòng)脈狹窄無關(guān)；右心室獨(dú)立于肺動(dòng)脈高壓、阻塞性肺疾病和肺動(dòng)脈瓣狹窄
B.過量負(fù)載(預(yù)載):這是由閥門關(guān)閉不完全決定的
誘因：感染，心律不齊，其他如甲亢，懷孕，分娩等。
發(fā)病機(jī)制：基本機(jī)制是心肌收縮和舒張功能障礙
1.心肌收縮力減弱
A.收縮蛋白的破壞(1.心肌細(xì)胞壞死；2.心肌細(xì)胞凋亡)
B.心肌能量代謝障礙(產(chǎn)生和利用障礙)
C.心肌興奮-收縮耦合障礙：肌漿網(wǎng)對(duì)攝取、儲(chǔ)存和釋放障礙、細(xì)胞外流入阻塞、肌鈣蛋白和結(jié)合障礙
2.舒張功能和順應(yīng)性異常
3.心臟不同部位的收縮和舒張活動(dòng)不協(xié)調(diào)
補(bǔ)償性反應(yīng)
1.心臟的代償反應(yīng)：心率加快、心臟張力誘發(fā)的擴(kuò)張、心肌肥大
2.心外代償反應(yīng)：血容量增加，外周血重新分布，紅細(xì)胞增多，組織利用氧的能力增強(qiáng)

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